为什么有效的产妇护理需要创新的、基于价值的战略

美国的产妇保健正处于十字路口. 这个云顶集团领域在成本上充满了不一致, outcomes, and experience, 尽管这个国家面临着出生率下降和高风险生育的上升, 有助于提高全国对不良产妇结局的认识.^[1]

这些因素造成了对这个云顶集团区进行改造的巨大需求.

要做到这一点，最有效的方法可能是通过创新的基于价值的支付策略来解决其成本问题. With the right design, 基于价值的孕产妇护理模式，包括捆绑付款，可以通过以下方式帮助解决这些问题:

• 降低剖腹产率和其他分娩干预措施，同时鼓励支持剖宫产后的阴道分娩和阴道分娩
• 通过降低感染风险和缩短恢复时间来改善患者的预后
• 扩大低成本资源的利用, 例如助产士和产前检查的高级实践提供者
• 通过更好的护理协调和结果提高患者满意度

这种方法的另一个优点是，它认识到产妇的一些真相:

• 他们没有“生病”，也不需要治疗才能治愈.
• 在医院接受治疗的患者中，他们最有可能以消费者的身份寻求治疗.
• 在许多情况下，产科护理可能导致她们第一次住院.

如何在产科护理中应用基于价值的支付

Value-based payment, 虽然对产科护理并不陌生, 这条云顶集团线路还没有被广泛采用吗. 然而，在这个领域，支付者和提供者已经尝试了基于价值的支付模式, 他们取得了成功的成果, 如下面的案例示例所示.

案例示例分别涉及使用混合病例费率和捆绑付款.

Under both models, 提供商收到一笔付款，该付款反映了由提供商的平均历史费用通知的预设支出目标. 供应商承担了大部分财务风险，如果保持在这些目标以下，则可以实现共同节省，如果超过这些目标，则可能招致损失. 模型之间的关键区别是产妇护理情节组成部分的数量.

案例示例:混合分娩率. In 2014, 希望证明取消剖腹产的经济刺激会增加阴道分娩, 加州卫生保健基金会启动了一项计划，在该计划中，无论分娩方式如何，云顶集团40011官网和医院都能获得单一病例率的付款.^[2] 一项倡议的主要目标是将加州低风险母亲的剖腹产率降至23以下.9% by 2020. In just one year, 三家参与医院将低风险剖腹产率降低了20%(从27%-33%降至19%-24%)。.

试点方案是医院和选定的保健计划伙伴之间的伙伴关系. 医院使用的病例率仅占其分娩总数的10%至20%, 然而，这种影响波及到所有在医院分娩的人. 这一试点为三家医院立即节省了近200万美元, 假设保守的平均节省估计为5美元,000 per averted C-section. 这些改变也可能减少未来剖腹产的数量, 这三家医院一年可节省400万美元的费用.

混合案件费率提供了足够大的储蓄，足以产生影响, 但它们只解决了产妇护理的分娩部分. 节省更多钱的机会就在怀孕期间, 在那里，捆绑付款可以支付预防措施，帮助避免高风险分娩，减少剖腹产次数和相关费用.

案例示例:产妇护理捆绑付款. 尽管公布的商业孕妇捆绑付款计划的结果有限, 有一些成功的医疗补助计划. 医疗激励改进研究所与德克萨斯州东南部的医疗补助组织合作, Community Health Choice, 启动两个云顶集团40011官网的孕产妇和新生儿捆绑支付试点项目.^[3] Under the program’s bundle, 两个参与的云顶集团40011官网报销了三个划定的组成部分(怀孕, 分娩和新生儿)基于他们的历史成本.

在第一年，云顶集团40011官网完成了1 246次产科护理. 捆绑付款有以下组成部分:

Pregnancy component:

• 根据每个提供者的历史数据得出的平均产前费用
• 根据母亲实际开始接受护理的时间(怀孕2至5个月之间)按比例分配

Delivery component:

• 使用阴道和剖腹产历史数据的混合病例率
• 对每个病人的风险因素进行分析, including demographics, 合并症、护理发作的类型和严重程度

Newborn component:

• 根据新生儿的平均历史成本^[4]

总体而言，两个云顶集团40011官网之间的财务结果有所不同(见下图)。. 尽管两家医院都没有采取公开措施来降低剖腹产率, 由于更加注重产前护理(怀孕部分)，提供者B实现了成本节约。, 从剖腹产到阴道分娩(分娩部分)的转变以及婴儿并发症的减少(新生儿部分).

基于价值的产妇护理设计

基于价值的产科护理设计的关键要素是护理参数, 问责方和支付机制.

Episode parameters.护理阶段应仅以母亲为重点，并包括所有云顶集团, 专业和设施云顶集团, 怀孕9个月至产后提供^{[5] 该事件应包括产前护理(如.g.(超声检查、产科检查)、住院时间、云顶集团40011官网在分娩期间的费用.g.，妇产科，麻醉)和产后护理(e.g., follow-up visits).}

这种模式最适合低风险怀孕的女性, 没有危险因素表明妊娠或分娩将是不典型的.g.，先兆子痫，妊娠糖尿病，臀位，高/低羊水水平). 因为在产前和分娩期间，怀孕可以从低风险到高风险, 提供者和付款人可能很难预先确定哪些妇女有资格获得护理. Therefore, 提供者必须开发适应性强的护理途径，不仅要管理他们负责的低风险妊娠，还要管理最终将被排除在风险安排之外的高风险妊娠.

Specific episode parameters, 包括包含/排除, 是否应由提供者和付款人协商，并应以可接受的行业标准为基础. 重要的是，所有参与者都能很好地理解这一情节，并且相对简单地管理和裁决.

Accountable parties.To be effective, 护理事件模式需要负责任的一方负责开发, 实施和监测护理转变. This party also holds risk, 如果项目成功了, 它会收到一部分共享储蓄, and if not, 它欠付款人一笔钱. 对于产科事件，医院或云顶集团40011官网组都可以是负责任的一方. Alternatively, 这一集可以共同拥有, 由云顶集团40011官网管理项目并与云顶集团40011官网签订合同, 分担风险和节省开支. 这种方法可能是有利的情况下，涉及使用产科云顶集团40011官网或助产士.

Payment mechanism.限制鼓励提供不必要的剖腹产分娩, 基于情节的支付应包括混合设施和专业费率的分娩, 无论是阴道分娩还是剖腹产. 付款应考虑以下因素:

• Quality. 该安排应包括与护理情节和其他战略重点相一致的质量指标，以确保患者不会因减少云顶集团而受到负面影响. 如果供应商没有达到质量门槛，部分付款可能会被扣留.
• Target price. 价格应根据历史基准期确定, 对区域支出和未充分利用的云顶集团进行调整, if necessary.
• Funds flow.这种安排应该从追溯方法开始(所有供应商都是在按云顶集团收费的基础上支付的，并有追溯对账)，然后转向前瞻性方法(承担风险的实体一次性支付，并负责向下游供应商付款)。.
• Risk level. 这种安排应该包含足够的上行和下行风险，以激励真正的参与.
• Benefit design. 应该创建分层或窄网络，以鼓励会员寻找使用捆绑包的提供商.

Assembling the pieces

许多商业保险公司(Aetna), Cigna, Humana, BCBS)提供产科实践只向上捆绑付款安排. 他们相信与云顶集团40011官网达成协议, rather than hospitals, 控制住院费用的最佳方法是什么.

但感兴趣的产科团体应迅速采取行动. 随着商业保险项目的成熟, 设计捆绑包的机会可能会减少, 这使得产科组织几乎没有谈判条款的权力. Also, 如果一个产科小组已经在努力降低剖腹产率, 如果它已经完成了大部分护理转型工作，那么它所获得的潜在共同节省可能是有限的.

因为商业保险公司倾向于把产科护理工作的重点放在产科群体上, 医院最大的机会是直接面向雇主(DTE)合同安排. 像沃尔玛这样的大雇主, 波音和劳氏采用卓越中心模式来实施捆绑支付. 并将让员工飞到选定的地点进行选择性手术. 显然，这种方法不适用于产妇护理. 医院可以瞄准在单一地点运营的小型雇主, however, 以本地首选供应商的身份订立数码直接通讯云顶集团安排. 最成功的DTE安排往往是与市政当局(例如.g.州政府、与当地医疗系统合作的教师工会).

早期采用者将引领潮流

孕妇包是适合病人的模式, consumers, providers, 自行投保的雇主和付款人. Over time, 这些模式可以帮助满足该国对降低成本和改善产妇结局的巨大需求. 当前的COVID-19大流行及其对医疗保健系统和经济的破坏性影响凸显了将医疗保健利益攸关方聚集在一起追求提高可负担性和质量的创新的必要性.

有兴趣追求护理模式的组织应该从召集关键利益相关者开始，并规划出从怀孕到产后的理想患者路径. 这个练习将帮助他们分析和明确哪些云顶集团应该包含在一个包中，并阐明可能限制成功的差距和障碍.

组织还应该进行初步分析，以确保他们能够在捆绑安排下保持足够的利润. 一旦组织了解其当前状态, 它应该开始与纳税人和雇主对话，以确定他们的兴趣. 在这个竞争日益激烈的云顶集团领域，早期采用者将在保持市场地位和增加销量方面拥有强大的优势, 消费者可以在哪里做出明智的决定，决定在哪里以及如何寻求产科护理.

Published October 27, 2020